冠心病的概述与心绞痛的临床诊治_txt

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冠心病的概述与心绞痛的临床诊治 首都医科大学附属北京天坛医院 冯伟捷 一、定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化,使管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,它与冠状动脉功能性改变(痉挛)统称冠状动脉硬化性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病。 二、动脉粥样硬化 (一)病因——未完全确定,是多病因疾病 1 、不可逆因素 性别、年龄,男女之比为 2 : 1 ,但女性绝经后与男性之比相接近; 40 岁以上,特别是 49 岁以上进展快。 2 、可控制因素 ( 1 )血脂异常:总胆固醇( TC )、低密度脂蛋白 - 胆固醇( LDL-C )、甘油三酯( TG )升高;高密度脂蛋白 - 胆固醇降低( HDL-C );( 2 )高血压;( 3 )糖尿病和糖耐量异常。 3 、应戒除因素:吸烟。 4 、次要因素 ( 1 )肥胖;( 2 )体力活动少,紧张;( 3 )西方饮食方式;( 4 ) A 型性格;( 5 )遗传。 (二)治疗 1 、生活方式干预 2 、调血脂药物 ( 1 )他汀类:降低胆固醇、低密度脂蛋白 - 胆固醇;具有调脂以外的心血管保护作用;( 2 )贝特类:降低甘油三酯;( 3 )烟酸类:升高高密度脂蛋白。 3 、抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷。 4 、中国成人血脂异常防治指南: ( 1 )血脂治疗目标值( LDL-C ) 低危:< 4.14mmol/L ;中危:< 3.37mmol/L ;高危:< 2.59mmol/L ;极高危:< 2.07mmol/L 。 ( 2 )危险因素;年龄性别、吸烟、高血压、胆固醇、肥胖等。 低危:无危险因素;中危:高血压,或其他危险因素< 3 个;高危:冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中 / 短暂性脑缺血发作、高血压合并危险因素≥ 3 个、慢性肾病( 1 ~ 4 期);极高危:急性冠脉综合征、冠心病或缺血性脑卒中合并糖尿病。 5 、 2011 欧洲心脏病学会 / 欧洲动脉粥样硬化学会:血脂异常管理指南 ( 1 )取消了“血脂合适范围”;( 2 )强调根据危险分层指导治疗策略;( 3 )血脂达标值要因人而异。 6 、治疗目标值 (幻灯 12 )图表说明了欧洲血脂管理指南需要达到的目标值。( 1 )极高危人群,即患者伴有冠心病、糖尿病,再合并靶器官损害或中重度的慢性肾衰竭,治疗目标值需达到低密度脂蛋白胆固醇< 1.80mmol/L ;或者在数值检测测出来后,需要降低数值的 50% 。( 2 )高危人群,目标值是低密度脂蛋白胆固醇< 2.5mmol/L 。( 3 )中危人群,目标值是低密度脂蛋白胆固醇< 3.0mmol/L 。( 4 )低危人群,目标值未有推荐。 三、冠心病概述 (一)冠状动脉:供应心脏血液和养分的血管,左、右冠状动脉

,左冠状动脉又包括前降支和回旋支。 (二)临床类型 1 、 WHO : 1979 年的分型 ( 1 )隐匿型或无症状性冠心病:指患者无缺血症状,但静息或负荷试验心电图有缺血性 ST-T 改变。 ( 2 )心绞痛型。 ( 3 )心肌梗死型。 ( 4 )缺血性心肌病型:表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血引起心肌纤维化。 ( 5 )猝死型:由于原发性心脏骤停而猝然死亡。 2 、近年来临床医学家趋于将本病分为两型 ( 1 )急性冠脉综合征( ACS ):不稳定型心绞痛;非 ST 段抬高型心肌梗死; ST 段抬高型心肌梗死;心源性猝死。 ( 2 )慢性冠脉病( CAD )或称慢性缺血综合征:隐匿性冠心病;稳定型心绞痛;缺血型心肌病。 四、心绞痛 (一)定义:指冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧而引起发作性胸痛为主要表现的临床综合征。 (二)发病机制 冠状动脉粥样硬化 导致管腔狭窄,管腔狭窄在70%以上,活动是因为需氧增加,机体不能满足心肌的需要氧的含量,那么发生心绞痛。再就是供氧减少,也会发生心绞痛。 (三)临床表现 1 、症状:发作性胸痛为主要临床表现 ( 1 )部位:胸骨体中上段或心前区,手掌大小范围;界限不很清楚;可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。 ( 2 )性质:常为压迫、紧缩等不适感。 ( 3 )诱因:发生在劳累或情绪激动的当时。 ( 4 )持续时间:一般 3 ~ 5 分钟,不超过 15 分钟。 ( 5 )缓解方式:劳力性心绞痛发作时被迫停止活动或自行停止活动,数分钟左右即可完全缓解;舌下含硝酸甘油 1 ~ 3 分钟即可完全缓解,一般不超过 5 分钟。 2 、体征:一般无阳性体征;部分病人发作时可有血压升高,心率增快等。 (四)辅助检查 1 、心电图:是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。 ( 1 )静息时心电图:半数以上心电图正常,但静息心电图正常并不能除外冠心病。 ( 2 )发作时心电图:多数病人出现 ST 段水平或下斜形压低,缓解后恢复。 (幻灯 24 ) 出示的一张图,可以看到,这个病人在发作时,他的2导和aVF导,以及胸导联V3、V4、V5、V6,都有ST段的压低,这个压低是个水平的压低。这时体现的就是一个心肌缺血的表现。 ( 3 )心电图负荷试验:一般用次极量运动,以 ST 段水平型或下斜型压低≥ 0.1mV 持续 2 分钟为阳性标准。 2 、放射性核素检查 3 、冠脉 CTA :对排除冠心病具有重要价值。 4 、冠状动脉造影:在目前仍为诊断冠心病最准确的方法 。 (五)诊断及分型 1 、诊断 ( 1 )依据典型

的临床症状及动脉粥样硬化的危险因素,除外其它原因所致心绞痛,诊断即可成立。 ( 2 )诊断确有困难时,需行冠状动脉造影。 2 、分型 ( 1 ) 需氧增加时出现的心绞痛,称之为劳力型心绞痛。一个月以内新发生的这种心绞痛,即为初发劳力型心绞痛。恶化劳力型心绞痛是指心绞痛稳定一段时间后,在发作频率、发作程度上均明显加剧。 ( 2 ) 供氧的减少,即冠状动脉发生痉挛时出现的心绞痛,称之为自发型心绞痛。分为 : 变异型心绞痛:定时发作、持续时间长、发作时 ST 段抬高、心肌酶正常。(幻灯 29 ) 这两张图,一个是病人在发作时所做的图,一个是病人在发作过后所做的图。可以看到,在发作时做的这张图,有ST段的抬高,而发作过后,ST段回到等电位线。所以把这种心绞痛就称作变异型心绞痛。 其它:静息型、卧位型、梗死后心绞痛等。 ( 3 )需氧增加与供氧减少时均出现的心绞痛即为混合型心绞痛。 ( 4 )不稳定型心绞痛 。 (六)鉴别诊断 1 、急性心肌梗死。 2 、肋间神经痛:常累及 1 ~ 2 个肋间,持续性刺痛或灼痛,随咳嗽、用力、呼吸等加剧,沿神经行经处压痛。 3 、带状疱疹:疼痛为刀割样、剧烈;沿某一周围神经分布区排列;可见成簇疱疹。 4 、心脏神经官能症:多见于更年期女性,发生于劳力后,部位常变动(左乳房下、心尖部),呈短暂刺痛或持续隐痛,硝酸甘油无效。 (七)治疗 1 、发作时治疗 ( 1 )休息:立即停止活动,症状即消失。 ( 2 )药物:立即舌下含服硝酸甘油, 1 ~ 2 分钟起效, 30 分钟作用消失;不良反应:头痛、面红、心悸等。 2 、缓解期治疗 ( 1 )一般治疗:控制危险因素、消除诱因等。 ( 2 )抗缺血药物治疗: 硝酸酯类:扩张冠状动脉,增加侧支循环,增加心肌灌注;扩张静动脉,降低心脏前后负荷;适宜各种类型心绞痛。 β–受体阻滞剂:减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力,降低心肌耗氧量;应用于稳定劳力型心绞痛。 钙拮抗剂:主要扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;抗血小板聚集。 (幻灯 36 )图表说明了抗缺血药物种类及适应证: 劳力型心绞痛、自发型心绞痛和混合型心绞痛,这三个类型的心绞痛都可以服用硝酸酯类药物。 β 受体阻滞剂,对于劳力型心绞痛来讲是适用的,同时混合型心绞痛,在劳累时也会出现心绞痛,这样也适用。钙拮抗剂,是对自发型心绞痛,也就是有冠脉痉挛的这种心绞痛适用,对混合型心绞痛也是适用的。因

此,我们就可以看到,劳力型心绞痛,可以让患者服用硝酸酯类药物和 β 受体阻滞剂。自发型心绞痛,可以让患者服用硝酸酯类药物和钙拮抗剂,而混合型心绞痛,三类抗缺血的药物都可以服用。 ( 3 )抗血小板聚积药物: 阿司匹林、氯吡格雷 。如果 患者有溃疡病,可以让他服用氯吡格雷,如果患者只有血脂异常,有冠心病,服阿司匹林就可以。 ( 4 )降脂药物:他汀类、贝特类、烟酸类药物等。 胆固醇增高和低密度脂蛋白胆固醇增高,选择他汀类的降脂药;甘油三酯增高,选择贝特类的降脂药;如果有甘油三酯增高,有高密度脂蛋白胆固醇的降低,选择烟酸类的降脂药。 3 、内科介入性治疗和外科血管重建术 ( 1 )经皮冠状动脉介入治疗( PCI ):适用于单支或多支冠状动脉≥ 70 %狭窄的各型心绞痛者; ( 2 )冠状动脉旁路移植术( CABG ):适宜于二或三支血管病变不宜行 PCI 的病人。 4 、不稳定型心绞痛治疗 ( 1 )不稳定型心绞痛的发病机制:在冠状动脉粥样硬化的基础上,斑块破裂、出血,血小板聚积,微血栓形成,小血管收缩,冠状动脉狭窄在短期内迅速加重。 ( 2 )治疗: 转上一级医院。 一般治疗:卧床、吸氧、心电监测等。 强化药物治疗:①抗缺血药物:硝酸酯制剂、β - 受体阻滞剂、钙拮抗剂;②抗血小板聚积药物:阿司匹林 150 ~ 300mg/ 日;氯吡格雷 75mg/ 日;③抗凝血治疗(重要):诺肝素或普通肝素;④降脂治疗;⑤血管紧张素转换酶抑制剂。 血运重建术( PCI 或 CABG ):药物强化治疗病情稳定后行冠脉造影,选用血管重建方式。